審査の申込みにあたり、先のメッセージの内容を確認し、 個人情報の取扱いについて理解・同意のうえ、申込みします。 また、下記の回答内容は事実と相違がありません。反社会的勢力に該当しないことを確約します。カーマッチさいたま見沼店グループ会社の各社オートローン会社も含めて審査する事に同意致します。※：
上記了承します

お名前※：

フルネームでお願いします
フリガナ※：

フリガナをカタカナで教えてください
ご希望の車種があればご記入ください（なければ「なし」で）※：

例）プリウス
ご希望の車種の年式、色が御座いましたらご記入下さい：

例）　H30 黒
月々のカーローンお支払い可能額※：

生年月日※：

例）　1999年1月1日
性別※：

配偶者※：

ご同居の人数（本人含む）※：

上記の質問のうち子どもの人数※：

郵便番号※：

〒 -

住所※：

建物名　お部屋番号まで記入してください
住居の形態※：

月々の家賃及び住宅ローンの支払い額※：

例）○○万円
居住年数※：

例）○○年
住居の名義人名との続柄※：

例）本人など
ご自宅電話番号（ハイフンなし）：

- -

※自宅の番号をお持ちで無い場合には携帯番号をご入力ください
携帯電話番号（ハイフンなし）※：

- -

メールアドレス※：

無い、不明の場合は無しとご記入下さい。
メールアドレス
（確認のためにもう一度）※：

無い、不明の場合は無しとご記入下さい。
現在の勤務形態※：

下記お写真の添付が出来ない場合は、LINE・お電話にてご相談下さいませ。

運転免許証の表面の写真を添付してください。※：

×

画像（jpeg、jpg、png、gif、heic）のみ添付できます。
運転免許証の裏面の写真を添付してください。※：

×

画像（jpeg、jpg、png、gif、heic）のみ添付できます。
頭金のお支払いの有無※：

頭金の金額（無しの方は0をご記入下さい）※：

例）○○万円
保証人の有無の有無※：

借入金の金額（無しの方は0をご記入下さい）※：

例）○○万円
借入件数（無しの方は0をご記入下さい）※：

例）○○件
預貯金金額（無しの方は0をご記入下さい）※：

例）○○万円
現在所有車両は御座いますか？※：

新規・入替・増車でお答えください。
自己破産・債務整理をされた事は御座いますか？（無い方は無しとご入力下さい。）※：

自己破産or債務整理or無し
上記である方は何年前かご記入下さい。（無い方は無しとご入力ください。）※：

例）3年前など
クレジットカードは現在お持ちでしょうか？※：

ローン審査を申し込まれたのはどれくらい前かお教え下さい。（信販会社も分かる方はご記入下さい。）※：

例）〇〇年前　〇〇カ月前　〇〇ローン・〇〇会社など。申し込まれたことがない場合は無しと記入ください。
当店への問い合わせに至った経緯をお教え下さい。※：

ご紹介者：

例）ご紹介頂いた方のお名前、店舗名をご記入下さい。いなければ無し
その他、連絡時間帯など今後のやり取りに関するご要望があればご記入ください。：

当社プライバシーポリシーに同意します。